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根据______省______市公安机关的证明，兹证明______国公民（或无国籍人）______（中译名为______）（男或女，______年_____月______日出生）于______年______月______日至______年_____月______日在______国驻华大使馆（或驻中华人民共和国总领事馆）工作期间未曾受过中国司法机关的刑事处分。
中华人民共和国___省___市公证处
公证员：______________（签名）
________年________月________日
注：1．本证明适用于外国驻华使领馆不享有外交豁免权的工作人员。
2．当事人姓名应写本人外文姓名并附中译名。