（ ） 字第 号
根据______省______市户籍管理机关档案记载，兹证明______ ，（男或女，_____年_____月_____日出生）原住______国，于______年____月___日回国定居，现户籍地在______省______市______路______号，其住所地与户籍地一致（或在______省______市______路______号）。
中华人民共和国______省_____市（县）公证处
公证员：_________________________（签名）
____________年____________月___________日