（ ） 字第 号
兹证明债务人……（应写明姓名、年龄、性别、职业、住址、身份证号码等内容，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址）因……（债务依据及无法履行给付的原因），于______年______月______日将债务标的……（标的名称、数量、金额）提交我处。从即日起，债务人______所欠债权人……（应写明姓名、年龄、住址，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址）的上述债务已经履行。
中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________________（签名）
__________年_________月_________日