灾 害 报 告 书

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　　年 　月 　日

　　受害者姓名性别男·女出生日期 ( 岁) 年 月 日 生进公司日期 年 月 日 合计( 年 个月)

　　所属单位职位年资 年 月 日到职 合计( 年 个月)

　　灾害发生状况发生时间 年 月 日(星期 ) 早上·下午 时 分天气发生地点

　　工作名称

　　受伤部份·受伤名称医疗机构

　　灾害程度死亡( 月 日早上·下午 时 分 地点 )

　　治疗天数 日入院天数 日休假天数 日

　　灾害发生状况 　　 灾害原因 　草图(图示灾害状况)

　　灾害损失(会计部所记载)直接费用停业损失计

　　今后对策

，灾 害 报 告 书