（ ） 字第 号
根据______人民法院第___号刑事判决书，兹证明______国公民（或无国籍人）______（中译名______）（男或女，______年______月______日出生，）于______年______月______日至______年______月 ______日于______年______月______日在______国驻中华人民共和国大使馆（或驻中华人民共和国______总领事馆）工作期间，于______年______月______日，被______人民法院以______罪判处……（指主刑与附加刑）。
中华人民共和国___省___市公证处
公证员：______________（签名）
________年________月________日
注：1．本证明适用于外国驻华使领馆不享有外交豁免权的工作人员。
2．当事人姓名应写本人外文姓名并附中文译名。
3．写明判决书处分的具体刑种。